Денситометрия для определения плотности кости – этапы выполнения и рекомендации пациентам. Как делают денситометрию костей Суммарные показатели минеральной плотности костной ткани

Денситометрия костей - процедура, проводимая с целью оценки состояния структуры костных тканей. Такой вид исследования назначается при ряде заболеваний. С его помощью можно вовремя выявить патологию, что позволит предотвратить появление осложнений. Методика представлена несколькими вариантами. Выбор при этом определяется степенью тяжести заболевания и локализацией очагов поражения костных тканей.

Подробнее о денситометрии

Процедура позволяет определить минеральную плотность костей. Метод неинвазивного характера, что означает отсутствие необходимости нарушения целостности кожных покровов. Если интересует вопрос, что такое денситометрия, нужно узнать, как она проводится. Для обследования используется разное оборудование, цель проведения процедуры - определить количественные показатели содержания основных минералов, прежде всего кальция.

Если развиваются дегенеративные процессы в костях, в первую очередь назначается денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. На основании результатов исследования проводится анализ состояния костей опорно-двигательного аппарата. Важно исключить вероятность перелома, так как повреждение шейки бедра и позвоночника грозит полной обездвиженностью.

Денситометрия - главный метод исследования при таком заболевании, как остеопороз. При этом оценивается ряд показателей:

• микроархитектоника костных тканей;
• минерализация;
• наличие микроповреждений костных балок;
• обмен костной ткани.

Обычно требуется исследование отделов позвоночника и тазобедренных суставов. При необходимости проводят оценку структуры костей всего скелета.

Показания и противопоказания к проведению процедуры

Выделяют ряд факторов, которые могут спровоцировать дегенеративные процессы в костных тканях:

• переломы костей (даже единичный случай иногда приводит к развитию патологии);
• у женщин деминерализация костей диагностируется чаще, особенно в возрасте после 65 лет;
• климактерический период;
• продолжительный прием глюкокортикостероидов (более 3 месяцев), что часто является необходимой мерой при ревматических заболеваниях (васкулит, красная волчанка);
• если у родственников диагностировали остеопороз;
• незначительные отставания в развитии (выраженная худоба, низкий рост);
• гиподинамия;
• алкоголь, наркотические вещества;
• операция по удалению яичников;
• продолжительная иммобилизация суставов;
• недостаток витамина D и кальция.

Если имеет место один из названных факторов, то вероятность развития патологии снижается. Однако денситометрия может проводиться и с целью контроля терапии. Противопоказаний у данного метода немного. Отмечают период беременности, но это ограничение имеет место только при некоторых видах денситометрии. Кроме того, не рекомендуется выполнять такую процедуру, если имеет место обездвиженность. При этом пациент не сможет принять нужную позу для проведения обследования.

Обзор видов методик

Оценка структуры костных тканей, а именно показателя минеральной плотности, может проводиться разными способами. Виды методик:

1. Ультразвуковая денситометрия костей. При этом отсутствует вред для организма. Недостатком данной методики является менее точный результат. Денситометрия на основе ультразвука не имеет противопоказаний. Ее допустимо выполнять даже беременным и женщинам в период лактации. УЗИ чаще назначают для проведения первичного исследования при подозрении на дегенеративные процессы в суставах. Такая процедура занимает мало времени и не вызывает неприятных ощущений. Однако для дальнейшего наблюдения и контроля терапии рекомендуется использовать более точный метод.
2. Рентгеновская денситометрия. Это высокоинформативная методика. Если интересно, как проводится такая процедура, нужно знать, что оценка структуры костных тканей основывается на интенсивности прохождения излучения через кости. К оборудованию подключен специальный аппарат, который определяет количественные показатели минералов. Рентгенологическая денситометрия позволяет исследовать весь скелет или отдельные его части. Таким методом проводится оценка структуры костных тканей поясничного, грудного отдела позвоночника, лучезапястного сустава, бедренной кости и т. д. Недостаток методики - необходимость подвергать пациента излучению. По этой причине его не назначают в период беременности и пациентам в детском возрасте.
3. Абсорбционная фотонная денситометрия - дорогостоящий метод, который к тому же еще и довольно трудоемкий. По этой причине он распространен не так сильно, как рентген. В данном случае выполняется оценка интенсивности поглощения костной тканью радиоизотопов. Назначают один из способов проведения процедуры: монохромный и дихромный. В первом случае доза изотопов минимальная. С помощью монохромной денситометрии проводится оценка плотности костей. Дихромный метод более информативный, посредством его определяют еще и степень рыхлости костных тканей.

Выделяют и другие методы, которые являются разновидностями рентгенологической денситометрии:

• количественная магнитно-резонансная денситометрия;
• компьютерная денситометрия костей или количественная компьютерная томография.

Они назначаются реже - например, в случаях, когда необходимо получить более обширную информацию о состоянии скелета и выявить другие нарушения. Это позволит правильно поставить диагноз, исключив ряд патологических процессов. Кроме того, КТ и МРТ -дорогостоящие методы, поэтому доступны более узкому кругу пациентов.

Как подготовиться к процедуре?

В отличие от ряда прочих методик, денситометрия не требует корректировки рациона в преддверии ее проведения. Однако подготовиться к процедуре все же необходимо, для этого нужно выполнить следующие рекомендации:

1. Прекращают прием лекарственных средств, в состав которых входит кальций. Денситометрия как раз и проводится с целью определения количественной составляющей данного показателя. Если дополнительно принимать кальций, результат будет неточным, что может повлиять на дальнейшее лечение. Исключают добавки, содержащие этот минерал, примерно за сутки до проведения денситометрии.
2. Важно предупредить врача о других исследованиях, которые были проведены ранее: КТ, МРТ и т. д. На процедуру может повлиять не сам факт исследования, а вещество, которое вводится для создания контраста на изображении, например, содержащее барий. Если этот элемент находится в организме, результат будет неточным. Необходимо выдержать паузу между разными процедурами, но решение о назначении следующего обследования должен принимать врач.

Если необходимо выполнить анализ состояния структуры костей на волосистых участках тела, важно помнить, что удаление волос для проведения процедуры денситометрии не требуется. Как видно, подготовка нетрудоемкая, важно лишь оговорить с врачом все моменты проведения процедуры. О беременности на ранних сроках нужно сообщить до начала обследования.

Если метод УЗИ безопасен для женщины и малыша, то при рентгенологической денситометрии период вынашивания ребенка является противопоказанием.

Как выполняется процедура?

Главное условие - сохранение неподвижности. Даже слабые движения могут привести к ухудшению результата. Человек должен принять удобную для проведения обследования позу. Положение тела выбирается с учетом локализации очагов поражения костных тканей. Денситометрия проводится специальным датчиком небольших размеров. Он контактирует с кожей и передает излучение, которое достигает костных тканей. Результат выводится на монитор.

Обследование всего тела может занять некоторое время (30 минут и более). Денситометрия периферических участков проводится за несколько минут. Если выполняется рентгенологическое исследование, необходимо снять все металлические предметы. Это касается рентгена, КТ и МРТ. Об имплантатах следует сообщить врачу. Процедура на основе ультразвука проводится двумя способами:

1. «Сухой» датчик. Метод требует применения специального геля, который наносят на участок, где локализуются очаги поражения. Вещество, обеспечивающее скольжение датчика денситометра, отличается от такового при проведении стандартных процедур УЗИ любых других видов.
2. «Водяной» метод. В данном случае тело пациента полностью или частично погружается в воду, для чего используется дистиллированная вода. Процедуру проводят в ванне.

Рентгенологическая денситометрия выполняется в одежде. Однако следует проверить, что на ней отсутствует металлическая фурнитура.

Расшифровка результата

Костная ткань может иметь разную структуру, когда в ней развиваются дегенеративные процессы. При денситометрии проводят анализ двух критериев: Т- и Z-балл. Первый из них представляет собой результат сравнения эталонного показателя, а также оценки плотности тканей больного. Z-бал получают методом сравнения плотности кости пациента и усредненного показателя по его возрастной группе.

Расшифровка результатов:

1. Нормальным является результат более 1.
2. Если значение основных показателей варьируется -1 до -2, диагностируют остеопению. Это состояние, которое характеризуется низкой минеральной плотностью костных тканей.
3. Показатель менее -2 говорит о том, что развивается остеопороз.
4. Уменьшение показателя до -2,5 и ниже дает основания диагностировать тяжелую стадию остеопороза, когда риск перелома при легком травмировании крайне высок.

Цена и куда обратиться для проведения процедуры

УЗИ выполняется в поликлинических отделениях и центрах диагностики. Это простой и более приемлемый по цене метод. Если была назначена рентгенологическая денситометрия, такая процедура доступна в больницах и медицинских центрах широкого профиля. Если интересует средняя цена, то необходимо учесть вид обследуемого сустава и локализацию очагов поражения.

Стоимость варьируется в пределах от 700 до 6000 руб. Так, обширное обследование, когда проводится оценка состояния всех костей скелета, обойдется дороже прочих процедур. Исследование структуры тканей одного сустава может стоить в среднем 700–1400 руб. Комплексное обследование, когда необходимо получить результат о состоянии 2 и более суставов, обойдется в 2200 рублей и выше.

Диагностический поиск предполагает решение следующих задач:

• Установление остеопении (симптома сниженной плотности костей) и выявление ее осложнений - переломов костей.
• Оценка уровня метаболизма в костной ткани путем исследования биохимических и/или морфологических маркеров костной резорбции и костеобразования, а также показателей кальциевого обмена.
• Выяснение причин остеопении и дифференциальная диагностика с другими формами метаболических остеопатии.

Топическая диагностика остеопении

Для оценки состояния кости самым доступным методом практически в любом лечебном учреждении является рентгенография . Однако рентгенологически можно оценить плотность костной ткани только при потере костной массы более 30%, когда на R-снимках появляется крупнопетлистый рисунок кости, истончение кортикального слоя и подчеркнутость его краев. Остеопороз в позвонках проявляется изменением трабекулярного рисунка (повышение прозрачности тел позвонков), истончением замыкательных пластинок суставных впадин и повышенной их контрастностью. При прогрессировании остеопороза трабекулярный рисунок претерпевает патологическую перестройку: уменьшается количество горизонтальных костных балок. Несущие основную механическую нагрузку вертикальные трабекулы сохраняются и создают вертикальную исчерченность. Некоторые из вертикальных балок могут утолщаться, горизонтальные склонны полностью исчезать. При дальнейшем прогрессировании остеопороза трабекулярный рисунок становится невидимым, и, в этом случае, речь идет о "пустом" теле позвонка. Деформация тел позвонков является результатом микропереломов трабекул и возникает, чаще всего, в нижней трети грудного отдела позвоночника. Признаком компрессионного перелома тела позвонка считается уменьшение его высоты, появление клиновидной или двояковогнутой деформации ("рыбьи" позвонки). Исследование костей таза позволяет оценить изменения в тазобедренных суставах, шейке бедра и костях таза.

Начальные проявления остеопороза - остеопению - методом обычной рентгенографии диагностировать невозможно.

В настоящее время для ранней диагностики остеопороза используются различные методы костной денситометрии , позволяющие выявить уже 2-5% потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или эффективность лечения. Применяется:

1. одно- и двухфотонная денситометрия (вводится радиоактивный изотоп в костную ткань и регистрируется от него излучение, на основании чего измеряем плотность распределения изотопа, которая будет пропорциональна плотности кости, таким образом вычисляется объемная плотность кости, в г\см 3)
2. одно- и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (измеряется плотность участка костной ткани в г\см 2). Двухэнергетическая абсорбциометрия применяется для измерения минеральной плотности костной ткания осевого скелета (поясничные позвонки и проксимальный отдел бедренной кости) и периферических участков.

   Одноэнергетическая абсорбциометрия позволяет определить только плотность костной ткани в одном участке скелета (чаще в дистальном отделе предплечья). Лучевая нагрузка при исследовании данным методом очень низка и позволяет использовать его без соответствующего помещения.

3. Количественная компьютерная томография – позволяет измерять объемную плотность (г\см 3) в губчатой ткани поясничных позвонков. Основным преимуществом данного метода является возможность селективного анализа губчатой и компактной кости. Метод позволяет оценивать состояние позвонков у тучных больных с нарушениями обмена. Недостатки метода в высокой суммарной лучевой нагрузке при динамическом наблюдении, труден в исследовании костей периферического скелета.
4. Ультразвуковая денситометрия - в зависимости от используемого прибора позволяет оценивать состояние различных костей (большеберцовой, пяточной) по скорости распространения ультразвуковой волны.

Однофотонная, моноэнергетическя и ультразвуковая денситометрия позволяет исследовать периферические отделы скелета. Эти методы наиболее подходят для скрининга остеопороза или предварительного диагноза.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) считается "золотым" стандартом среди методов костной денситометрии. Метод позволяет провести раннюю диагностику остеопении и остеопороза (при потере костного вещества равном 2–5% и более), в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме, динамическую количественную оценку МПКТ в процессе развития заболевания, осуществить контроль за эффективностью лечения. Стандартными (автоматическими) программами для таких денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа "Все тело".

Однако необходимо помнить, что остеоденситометрия, являясь узкоспециализированным исследованием, позволяет лишь косвенно судить о насыщенности костной ткани минеральными солями, определяющими механическую прочность костей. Сама по себе она не дает возможность диагностировать другие заболевания скелета и не заменяет классического рентгенологического исследования. Она оценивает МПКТ и динамику ее изменения. Контрольная динамическая денситометрия проводится обычно через 9–12 месяцев.

Выбор участков костной ткания для проведения денситометрии является важным моментом в исследовании. Чтобы сделать этот выбор, необходимо помнить о том, что в костной ткани имеются два разных слоя. Компактный (кортикальный) слой вносит основной вклад в прочность кости, но характеризуется невысокой скоростью метаболических процессов. Губчатый (трабекулярный) слой, напротив, весьма активен в плане обмена веществ и реагирует на дефицит половых гормонов. Отмечено, что разные виды остеопороза по-разному сказываются на этих двух слоях. При преимущественном поражение трабекулярного вещества – развивается постменопаузальный, гипогонадальный, стероидный остеопороз; кортикального вещества – сенильный, гипертиреодный, гиперпаратиреодный, диабетический остеопороз. При многих видах остеопороза наблюдается тенденция постепенного "распространения" остеопороза от осевого скелета (прежде всего позвонков), где появляются первые признаки остеопороза, к периферическому. Поэтому, учитывая чрезвычайную ценность ранней диагностики остеопороза, в целом следует отдать предпочтение исследованию осевого скелета. Исследование периферических отделов (большеберцовая, пяточные кости, фаланги пальцев) часто называют скриниговыми.

Измерение плотности костной ткани необходимо проводить в нескольких костях одновременно, т.к. иногда в проксимальных отделах бедренной кости может наблюдаться остеопороз, а в поясничных позвонках он отсутствует; могут наблюдаться различные состояния остеопороза в самих позвонках. Это связано с тем, что интенсивность ремоделирования губчатого слоя в 5 раз выше, чем кортикального, и поэтому изменения при остеопорозе и влияние терапии проявляются в этих участках раньше и более выражены, чем в других.

Интерпретация результата исследования
После стандартного выполнения исследования производится автоматическое сравнение полученного результата исследования с базой данных, заложенных в приборе по следующим показателям:

• нормальная пиковая костная масса (Т-масштаб) – сравнение измерянной плотности проводится со средним значением минеральной плотности костной ткани для того возраста, в котором минеральная плотность костной ткани в исследуемом участке скелета максимальна
• возрастная норма (Z-масштаб) – сравнение проводится со средним значением минеральной плотности костной ткани в данном участке скелета для возраста больного

В обоих случаях результат представляется в процентах к соответствующему среднему значению МПКТ - минеральной плотности костной ткани, которое принимается за 100% или в единицах стандартных отклонениях (SD).

Результаты сравнения в динамике представляются в процентах изменения за период между наблюдениями и как скорость изменения в процентах в год.

По Т-критерию оценивается выраженность остеопении или остеопороза (по отношению к максимальной плотности костной ткани у здоровых людей) по рекомендациям ВОЗ:

• развивающийся остеопороз: МПКТ ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин более чем на 2,5 SD, имеются переломы
• остеопороз: МПКТ ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин более чем на 2,5 SD
• низкая костная масса (остеопения): МПКТ в пределах 1–2,5 SD от среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин
• норма: МПКТ не более 1 SD от среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин

В референтных кривых, используемых в современных денситометрах, отклонение 2SD (Т-масштаб) соответствует примерно 80% пиковой костной массы.

Оценка риска перелома в связи с конкретными значениями МПКТ, полученными при исследовании

Оценка риска перелома в связи с конкретными значениями МПКТ, полученными при исследованиии
в возрасте 50 лет, в течение последующих 30 лет (до достижения 80 лет)

Значение МПКТ (Т-масштаба)	Частота переломов, %
Риск переломов увеличивается в 2 раза на одно SD- отклонение по Т-масштабу (при среднем уровне потери костной массы в год).
Риск переломов поясничных позвонков
Менее 90 %	До 30%
Менее 80 %	До 60 %
Менее 70 %	До 100 %
Риск переломов шейки бедра
Менее 80 %	До 6 %
Менее 70 %	До 12 %
Другие факторы, существенные при оценке риска перелома: наличие переломов в анамнезе. Один перелом позвонка в анамнезе – вероятность нового перелома увеличивается в 5 раз, два перелома в анамнезе – в 12 раз.

В диагностике остеопороза рентгенологические и денситометрические данные должны рассматриваться вместе с данными физического исследования, биохимического исследования маркеров метаболизма костной ткани, кальций-фософрного обмена и, при необходимости, морфологических параметров обмена в костной ткани.

Биохимические маркеры костного метаболизма исследуют для оценки скорости протекания процессов костного ремоделирования и диагностики остеопороза с высоким или низким темпом костного обмена и разобщенности или дисбаланса его составляющих: костной резорбции и костеобразования.

Маркеры костеобразования

• Общая щелочная фосфотаза крови [показать]

  Щелочная фосфотаза (ЩФ) - фермент, участвующий в реакциях обмена фосфорной кислоты, с оптимумом рН 8,6 - 10,1.

  Катализирует гидролиз сложных эфиров фосфорной кислоты и органических соединений. Самая высокая концентрация ЩФ обнаруживается в костной ткани (остеобластах), гепатоцитах, клетках почечных канальцев, слизистой кишечника и плаценте.

  ЩФ участвует в процессах, связанных с ростом костей, поэтому активность её в сыворотке детей выше, чем у взрослых. Патологическое повышение активности ЩФ в сыворотке связано, в основном, с заболеваниями костей (формированием костной ткани) и печени (обструкцией желчных протоков). У недоношенных, детей в период активного роста, беременных (третий триместр) может наблюдаться повышенная физиологическая активность ЩФ.

  Референсные значения: (ориентировочные)

  Повышение уровня ЩФ:

  Понижение уровня ЩФ:

  1. наследственная гипофосфатаземия (рецессивное аутосомальное заболевание, характеризующееся нарушением кальцификации кости. Концентрация кальция и фосфора в сыворотке нормальная, но очень низкая активность ЩФ в сыворотке и костях);
  2. нарушения роста кости (ахондроплазия, кретинизм, дефицит аскорбиновой кислоты);
  3. гипотиреоз;
  4. квашиоркор;
  5. недостаток цинка и магния в пище;
  6. приём эстрогенов, оральных контрацептивов, даназола, азатиоприна, клофибрата
• Костный изофермент щелочной фосфотазы [показать]

  Методом электрофореза показано существование по крайней мере 11 изоферментов щелочной фоофатазы (ЩФ), однако электрофорез как правило не используется в клинико-диагностических лабораториях для разделения изоферментов ЩФ. Для этого были предложены тепловая инактивация или подавление активности L-фенилнланином и мочевиной. Костный изофермент наиболее чуствителен к тепловой инактивации, печеночный изофермент занимает промежуточное положение, плацентарный изофермент - наиболее устойчив. Кишечный и плацентарный изоферменты ингибируются L-фенилаланином, тогда как костный и печеночный изоферменты практически нечувствительны к этой аминокислоте. ЩФ печени и почек сильно инактивируются мочевиной, однако этот эффект выражен в меньшей степени по сравнению с действием мочевины на ЩФ костной ткани, которая при этом ингибируется практически полностью. Мочевина оказывает слабый ингибирующий эффект на фосфатазу плаценты и совершенно не влияет на активность ЩФ из слизистой оболочки кишечника.

  Референсные значения: (ориентировочные)

  Взрослые:

  • костный изофермент ЩФ 20-120 Ед/л
  • печеночный изофермент 20-130 Ед/л
  • кишечный изофермент 0-18 Ед/л

  Повышение активности костного изофермента

  1. Болезнь Педжета
  2. Рак кости

  Повышение активности печеночного изофермента

  1. Первичные и вторичные новообразования печени
  2. Печеночный холестаз

  Повышение активности кишечного изофермента

  1. Цирроз печени
• Остеокальцин (глапротеин, синтезируемый остеобластами) [показать]

  Наиболее важный неколлагеновый белок матрикса кости

  Остеокальцин (Оsteocalcin, GLA protein) - основной неколлагеновый белок кости, включённый в связывание кальция и гидроксиапатитов. Синтезируется остеобластами и одонтобластами, состоит из 49 аминокислот. Молекулярный вес приблизительно 5 800 D. Содержит три остатка гамма-карбоксиглютаминовой кислоты.

  Остеокальцин (ОК) - чувствительный маркёр метаболизма костной ткани. Его концентрация в крови отражает метаболическую активность остеобластов костной ткани, поскольку остеокальцин крови - результат нового синтеза, а не освобождения его при резорбции кости.

  Предполагается участие остеокальцина в регуляции процесса резорбции. При высоких уровнях остеокальцина высока и резорбция кости. Это показатель уровня костного метаболизма в целом, а также возможный прогностический индикатор усиления заболевания костей.

  Остеокальцин является витамин К зависимым белком. Кроме того, прямое влияние на его синтез оказывают кальцийрегулирующие гормоны - кальцитонин, паратиреоидный гормон, витамин Д, а также другие регуляторные факторы, изменяющие активность остеобластов.

  Более 90% синтезируемого остеобластами остеокальцина у молодых и около 70% у взрослых людей включается в костный матрикс, а остальная часть попадает в кровоток. Эта доля ОК может меняться в зависимости от характера метаболических нарушений в кости.

  Выводится ОК из кровотока почками (посредством клубочковой фильтрации и деградации в почечных канальцах), поэтому его уровень в крови зависит от функционального состояния почек. Уровень ОК в крови подвержен большим суточным колебаниям.

  Кроме диагностики используется для мониторинга антирезорбтивной терапии у больных с остеопорозом. Наиболее целесообразно определять остеокальцин одновременно с ДПИД мочи.

  Референсные значения: (ориентировочные)

  Повышение уровня остеокальцина:

  1. постменопаузальный остеопороз;
  2. остеомаляция;
  3. первичный и вторичный гиперпаратиреоз;
  4. болезнь Педжета;
  5. почечная остеодистрофия;
  6. опухоли, метастазы в кости;
  7. диффузный токсический зоб;
  8. быстрый рост у подростков;
  9. хроническая почечная недостаточность

  Внимание! При выраженном снижении клубочковой фильтрации, в частности, при хронической почечной недостаточности, уровень ОК в крови может быть завышенным. Наличие в кровотоке фрагментов ОК вследствие либо частичного его разрушения в сосудистом русле под воздействием циркулирующих протеаз, либо вследствие его разрушения в процессе резорбции кости также может приводить к завышенным значениям при определении ОК.

  Понижение уровня остеокальцина:

  1. гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко - Кушинга);
  2. терапия глюкокортикоидными гормонами;
  3. гипопаратиреоз;
  4. первичный билиарный цирроз;
  5. беременность;
  6. дефицит соматотропина
• Пропептид коллагена 1-го типа (P1NP) [показать]

  Органический матрикс (основа) кости представлен преимущественно коллагеном 1 типа, который образуется из проколлагена 1 типа, синтезирующегося фибробластами и остеобластами. N-концевой пропептид проколлагена 1 высвобождается в межклеточное пространство и кровоток в процессе образования коллагена 1 и встраивания его в матрикс кости.

  P1NP, таким образом, является одним из маркёров, отражающих активность формирования костной ткани. P1NP, поступивший в кровоток (общий P1NP), может иметь трехмерную структуру, но он быстро распадается на мономерные фракции.

  Референсные значения: (ориентировочные)

  женщины старше 14 лет: 8 - 80 нг/мл;

  • 18 - 23 года: 40,5 - 107,4 нг/мл;
  • 24 - 30 лет: 22,5 -120 нг/мл;
  • старше 30 лет: 10,2 - 95,0 нг/мл

  Повышение значений:

  1. остеопороз (небольшое);
  2. сенильный остеопороз (небольшое);
  3. остеомаляция;
  4. несовершенный остеогенез;
  5. болезнь Педжета;
  6. почечная остеодистрофия (небольшое);
  7. метастатические поражения костной ткани

Маркеры резорбции костной ткани

• Оксипролин, гидроксипролин мочи
• Активность кислой тартратрезистентной фосфатазы
• Продукты распада коллагена пиридинолина, дезоксипиридинолина (ДПИД) [показать]

  Основной материал поперечных связей коллагена в костях.

  Костный коллаген характеризуется наличием поперечных связей между отдельными молекулами коллагена, которые играют большую роль в его стабилизации и представлены в виде деоксипиридинолина (лизилпиридинолина, ДПИД) и пиридинолина (оксилизилпиридинолина, ПИД). Поперечные связи формируются экстрацеллюлярно после отложения молекул коллагена в матрикс. Деоксипиридонолин является перекрёстной пиридиновой связью, присущей зрелому коллагену и не подвергающейся дальнейшим метаболическим превращениям.

  Выход ДПИД и ПИД в сосудистое русло из кости происходит в результате её разрушения (резорбции) остеокластами - разрушение коллагена.

  Наиболее специфичным для костей является ДПИД, поскольку он содержится преимущественно в костях и лишь в небольшом количестве в дентине, аорте и связках. ПИД же помимо костей в достаточном количестве находится еще и в хрящах. В кости ДПИД и ПИД в кости находятся в соотношении 4:1.

  ДПИД и ПИД выводятся с мочой в свободной форме (около 40%) и в связанном с пептидами виде (60%). В костной ткани постоянно идут процессы синтеза и резорбции, которые тесно связаны между собой и подвержены гормональной регуляции (паратгормон, кальцитонин, витамин Д, тиреоидные гормоны, гормон роста, половые гормоны, глюкокортикоиды и др.). Измерение специфических продуктов деградации костного матрикса характеризует скорость костного метаболизма. В условиях патологии эти процессы разобщаются и, если резорбция превышает образование, наблюдается потеря костной массы. ДПИД и ПИД в настоящее время считаются самыми адекватными (особенно ДПИД) маркёрами резорбции кости.

  Уровни ПИД и ДПИД у детей, в связи с большей скоростью костного метаболизма, значительно выше, чем у взрослых. У женщин в постменопаузальном периоде вследствие снижения уровня эстрогенов часто развивается постменопаузальный остеопороз, характеризующийся повышенной резорбцией кости и изменением структуры костной ткани, что вызывает увеличение вероятности переломов костей. Это состояние коррелирует с повышенной экскрецией ДПИД. Характер диеты не оказывает влияния на величину экскреции ДПИД, поскольку ДПИД и ПИД, поступающие с пищей, в кишечнике не всасываются.

  Референсные значения (взрослые):

  • женщины старше 19 лет: 3,0 - 7,4 нмоль ДПИД / моль креатинина;
  • мужчины старше 19 лет: 2,3 - 5,4 нмоль ДПИД / моль креатинина

  Повышение уровня ДПИД:

  1. гиперпаратиреоз;
  2. гипертиреоз;
  3. болезнь Педжета;
  4. остеопороз;
  5. остеоартриты;
  6. ревматоидный артрит

  Понижение уровня ДПИД: успешное лечение указанных заболеваний и синдромов

• N-концевой телопептид в моче натощак (PINP)
• С-концевой телопептид коллагена I типа в крови (PICP, Beta-Cross laps) [показать]

  Маркёр костной резорбции.

  b-CrossLaps сыворотки крови - продукт деградации коллагена 1 типа, который составляет более 90% органического матрикса кости. В норме малые фрагменты коллагена, образующиеся при его деградации, поступают в кровь и выводятся почками с мочой. Их концентрация носит циркадный ритм: максимальные значения наблюдаются в полночь.

  При физиологически или патологически увеличенной костной резорбции (например, в пожилом возрасте или в результате остеопороза) скорость деградации коллагена 1 типа возрастает, соответственно, увеличивается содержание его фрагментов в сыворотке.

  Входящая в состав С-терминальных телопептидов альфа-аспарагиновая кислота конвертируется в бета-форму (b-СTx, b-CrossLaps).

  Данные изомеризованные телопептиды являются специфичными продуктами деградации коллагена 1 типа, уровень которых возрастает у пациентов с повышенной костной резорбцией. Они специфичны только для костной ткани. Их определение в крови имеет важное преимущество, так как они не подвергаются дальнейшему катаболизму.

  Определение этого телопептида используют при диагностике и контроле за эффективностью терапии остеопороза, ревматоидного артрита, болезни Педжета, обменных остеопатиях, множественной миеломе и гиперпаратиреоидизме.

  На фоне терапии, направленной на ингибирование костной резорбции, уровень b-CrossLaps в сыворотке крови постепенно возвращается к норме (не ранее, чем через несколько недель). Следует учитывать, что различные клинические ситуации, затрагивающие уровень костной резорбции (состояние гиперпаратиреоидизма, гипертиреоидизма), могут влиять на результаты исследования.

  У пациентов со сниженной функцией почек содержание b-CrossLaps в сыворотке крови возрастает вследствие снижения экскреции.

  Референсные значения:

  • женщины до 55 лет: меньше 0,573 нг/мл; старше 55 лет: меньше 1,008 нг/мл;
  • мужчины до 50 лет: меньше 0,580 нг/мл; от 50 до 70 лет: меньше 0,700 нг/мл; старше 70 лет: меньше 0,854 нг/мл

  Повышение значений:

  1. гиперпаратиреоз;
  2. остеопороз;
  3. болезнь Педжета;
  4. менопауза;
  5. ревматоидный артрит;
  6. почечная недостаточность.

  Наиболее информативными маркерами костной резорбции являются дезоксипиридинолин (ДПИД) и телопептиды.

Другие исследования

• Определение показателей кальций-фосфорного обмена (общий кальций, ионизированный кальций, фосфор в крови и экскреция кальция с мочой по отношению к экскреции креатинина). При постменопаузальном остеопорозе отмечается лишь повышенная экскреция его с мочой. Содержание кальция и фосфора в крови неинформативно.

При остеопенических процессах неясного происхождения важную роль в дифференциальной диагностике играет биопсия костной ткани из гребня крыла подвздошной кости. Она позволяет различить ОП и остеомаляцию, а также другие виды патологии костной ткани, гистоморфометрические исследования биоптата уточняют тип обмена в костной ткани.

Дифференциальный диагноз первичного ОП при отсутствии признаков заболеваний, характеризующихся развитием вторичного ОП, прежде всего проводят с остеомаляцией, костной формой первичного гиперпаратиреоза, остеопоротической формой болезни Педжета миеломной болезнью и костными метастазами.

Диагностические процедуры при остеопорозе

Обязательные	Дополнительные
Анамнез и физический осмотр	Маркеры метаболизма костной ткани в сыворотке и моче

В нашей сегодняшней статье:

Остеопения - это нарушение, характеризующееся уменьшением плотности костной ткани, что приводит ослаблению костей и повышенному риску переломов. Приблизительно 80% пациентов с остеопенией составляют женщины.

Причины

Основными причинами остеопении являются:

• Генетическая предрасположенность;
• Изменения уровня гормонов, например, снижение уровня эстрогена (что обычно наблюдается у женщин после наступления менопаузы) или тестостерона;
• Курения;
• Злоупотребление алкоголем;
• Длительная иммобилизация (например, из-за лечения, или частых длительных поездок или перелетов);
• Прием некоторых лекарственных препаратов (например, кортикостероидов и спазмолитических средств);
• Мальабсорбция, вызванная некоторыми нарушениями, включая целиакию;
• Хронические воспалительные процессы (например, при ревматоидном артрите).

Симптомы

Остеопения не вызывает боли, за исключением случаев, когда она становится причиной переломов. Человек может на протяжении многих лет не подозревать, что у него остеопения. Иногда даже появление трещин в некоторых костях не вызывает у пациента болевых ощущений. Поэтому остеопению обычно диагностируют, когда она уже успела вызвать серьезное повреждение костной массы.

Своевременная диагностика остеопении очень важна именно потому, что она повышает риск переломов. Очень распространенной травмой среди страдающих от этого нарушения людей является перелом шейки бедра. Это не только очень болезненная травма; она требует сложного, и порой длительного лечения. Более 30% пациентов после госпитализации с переломом шейки бедра нуждаются в домашнем лечении в течение довольно длительного времени. Кроме того, около 20% людей умирают в течение года после перелома шейки бедра. Как правило, это связано с образованием сгустков крови из-за продолжительной иммобилизации и пневмонией. Поскольку причиной переломов часто оказывается истончение костной ткани в результате остеопении, не следует недооценивать эту болезнь.

Диагностика

Для диагностики остеопении измеряют минеральную плотность костной ткани (МПКТ) в бедренных костях, позвоночнике и, иногда, в кистях. Z-показатели в результатах теста демонстрируют разницу МПКТ пациента со средними показателями людей того же возраста и пола. Т-показатель сравнивает МПКТ пациента со средним МПКТ здорового тридцатилетнего человека того же возраста. Чем меньше эти показатели, тем ниже плотность костной ткани, и тем выше риск переломов даже при падениях, которые для здорового человека прошли бы без следа. У людей с Т-показателем от -1 до -2.5 диагностируется остеопения; Т-показатель ниже -2.5 является индикатором .

Кому необходимо пройти обследование на остеопению?

• Женщины старше 65 лет и мужчины старше 70 лет.
• Женщины после наступления менопаузу и мужчины в возрасте от 50 до 69 лет с повышенным риском развития остеопении или остеопороза.
• Взрослые старше 50 лет, у которых были переломы костей.
• Взрослые с заболеваниями, связанными со снижением плотности костной ткани (например, ревматоидный артрит) и/или принимающие медикаменты, которые могут оказать негативное воздействие на костную ткань (например, стероидные препараты).
• Людям, у которых уже диагностирована остеопения, необходимо проходить регулярные обследования.

Лечение

Прежде всего, пациентам с остеопенией рекомендуется внести определенные изменения в свой рацион - в частности, увеличить потребление кальция и витамина D. Некоторым пациентам выписывают специальные препараты для увеличения костной массы. Это, как правило, зависит от результатов анализов и наличия факторов риска, которые могут способствовать усугублению остеопении.

Наконец, пациентам с остеопенией настоятельно рекомендуется регулярная физическая активность. Даже прогулки по полчаса в день окажут благотворное влияние на костную ткань. Кроме того, пациентам нужно бросить курить и свести к минимуму потребление алкоголя - при этих условиях лечения остеопении с большой вероятностью будет успешным.

Остеопения – заболевание, характеризующееся снижением плотности костных тканей. При остеопении показатель плотности костных тканей выше, чем при остеопорозе, однако значительно ниже нормального уровня. Название заболевание происходит от греческого «penia» - бедность, недостаток.

Количество минералов в костной ткани показывает, насколько плотными и сильными являются кости. Для определения плотности минералов в костях используется специальный показатель костной минеральной плотности. Если этот показатель ниже нормы, диагностируется остеопения, которая при отсутствии лечения может привести к еще более серьезному заболеванию – остеопорозу, при котором очень высок риск переломов. Исследования показывают, что только в США от остеопении страдают порядка 33,6 миллионов человек.

С возрастом плотность костей снижается, а сами кости становятся тоньше, поскольку потеря клеток костной ткани не компенсируется формированием новых костей. Как правило, пикового уровня показатель костной плотности достигает к возрасту 30 лет, а затем масса костей постепенно уменьшается. Чем плотнее кости человека в возрасте 30 лет, тем более продолжительным будет процесс постепенной потери плотности костной ткани.

Важно понимать, что остеопения и остеопороз – два совершенно разных заболевания. Если остеопороз считается действительно серьезной болезнью, то остеопения – это скорее индикатор повышенного риска переломов.

Причины остеопении

• Радиоактивное облучение
• Химиотерапия
• Прием отдельных медицинских препаратов – например, стероидов
• Проблемы с метаболизмом (организм не получает достаточного количества минералов и витаминов, необходимых для нормального развития костей)
• У некоторых людей с диагнозом остеопения потери костей не наблюдается, однако плотность костной ткани заметно уменьшается
• Некоторые заболевания также могут привести к появлению остеопении
• Женщины страдают от остеопении чаще, чем мужчины: наиболее быстрая потеря костной массы наблюдается в период менопаузы
• К развитию остеопении может привести курение, употребление алкоголя и газированных напитков

Симптомы

• Ярко выраженные симптомы заболевания отсутствуют
• Процесс истончения костей не сопровождается болезненными ощущениями или какими-либо заметными изменениями
• Поскольку плотность костей снижается, возрастает риск переломов

Диагностика

Для диагностики заболевания используется специальное исследование костной минеральной плотности - двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия, позволяющая максимально точно определить потерю костной плотности. В зависимости от показателя T, представляющего собой отношение исследуемого показателя костной плотности к показателю нормальной плотности у здорового человека, ставится диагноз заболевания. Если показатель T выше чем -2,5, но ниже, чем -1,0, можно диагностировать остеопению.

Нормальным считается показатель -1,0, при показателях в рамках от -1,0 до -2,5 диагностируется остеопения, а при показателях менее -2,5 – остеопороз. Улучшить показатель можно с помощью физических упражнений и приема ряда пищевых добавок на основе кальция и витамина D.

Лечение остеопении

• Основная цель лечения – предотвращение дальнейшего развития остеопении и появления остеопороза.
• При лечении остеопении рекомендованы изменения в привычном стиле жизни.
• Для эффективного лечения остеопении необходимы изменения в рационе: повышенное употребление продуктов, богатых кальцием, в том числе молока, зеленых овощей, молочных продуктов.
• При лечении остеопении предписывается прием специальных пищевых добавок на основе кальция и витамина D.
• Для повышения плотности костей необходим магний, источником которого выступают цельнозерновые, зеленые овощи, бобовые
• Для поддержания плотности костей рекомендованы регулярные физические нагрузки – ходьба, аэробные нагрузки, бег, укрепляющие кости.
• Специальные медицинские препараты для остановки процесса истончения костей применяются только тогда, когда заболевание достигает стадии развития остеопороза.

Профилактика

• Как и большинство заболеваний, остеопению можно предотвратить, не пренебрегая регулярными физическими упражнениями и соблюдая сбалансированный рацион, богатый кальцием и витамином D.
• Еще один источник витамина D - солнце.
• Избегайте курения, употребления алкоголя и газированных напитков.
• Укрепить кости помогают регулярные физические упражнения с подъемом веса.

Абсолютное количество кости, измеряется, используя проверку минеральной плотности кости, это соотношение прочности костной системы и ее способностью выдерживать определенный вес. Такое исследование проводится с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (сканирование еще называется ДЭРА). Измерения МПК могут предотвратить риск возможного образования трещин, также как по анализу крови, можно предотвратить возникновение инсульта.

Важно знать, что МПК не может дать точную вероятность возникновения трещин. Она может предсказать лишь риск возможного появления. Сканирование плотности кости не стоит путать с простым рентгенографическим исследованием, при котором вводится в кровь специальный радиоактивный маркер, который направлен на выявление онкологических заболеваний и различных доброкачественных опухолей, инфекций и трещин в костях.

Всемирной организацией здравоохранения были выработаны определения: сниженной костной массы или остеопении, а также . Данные определения основываются на Т-показателе. Т- показатель – мера, которая показывает разность плотности кости больного остеопорозом по сравнению со здоровым человеком в возрасте 27-30 лет.

Минеральную плотность кости можно считать нормальной, если Т-показатель имеет отклонение в пределах единицы. Сниженная костная масса или остеопения наблюдается тогда, когда Т-показатель находится в переделах от -1 до 2,5, что говорит о высоком риске возможного возникновения трещин. , если величина МПК превышает 2,5 единицы нормы. Основываясь на данных критериях, которые перечислены выше, были подсчитаны статистические данные: сорок процентов женщин переступивших порог менопаузы имеют остеопению, а у семи процентов выявлен остеопороз.

Каким образом происходит измерение МПК

Одним из распространенных методов измерения МПК у пациента является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия или сокращенно ДЭРА. Данная процедура относительно проста, уровень радиационного облучения мал.
Сканер ДЭРА – это аппарат сложной конструкции, который использует две разновидности рентгеновского излучения с разными энергетическими уровнями. Одна разновидность имеет высокую энергию излучения, а другая низкую. Количественная характеристика рентгеновского излучения проникающего сквозь кость строго дозируется, что зависит о толщины костной ткани.

Исходя из разницы, полученной между излучениями, измеряется толщина кости. Аналогичный метод широко используется в промышленности для определения внутреннего состава материала и его структуры. Доза радиационного воздействия на организм на много меньше, чем при проведении рентгенографии грудной клетки. На текущий момент времени ДЭРА-исследование применяется в двух случаях – при сканировании позвоночника и бедра. Несмотря на то, что распространение остеопороза наблюдается по всему организму, измерение уровня МПК на одном участке тела может дать прогноз на возможное появление трещины в других местах.

Процедура сканирования обычно занимает не более двадцати минут, и не приносит никаких болезненных ощущений, в отличие от все чаще мучающих болей на фоне развития остеопороза .

Основное требование к пациенту, во время проведения такого исследования – это постараться находиться без движения во время тестирования. Ни каких инъекций и воздействий на организм при этом не производится. На момент исследования пациента не ограничивают в приеме пищи, и он может употреблять любые продукты, кроме продуктов с высоким содержанием кальция в течение 24 часов перед исследованием.

Некоторые факторы могут изменить результаты такого исследования как ДЭРА. Это искривление позвоночника (), высокое содержание кальция в крови и кровеносных сосудах (атеросклероз), или ранее во время травмы были получены множественные переломы. Данные факторы способны исказить картину ДЭРА-сканирования подняв уровень МПК.

Ряд патологических состояний обладает общей особенностью - увеличением массы кости на единицу объема (гиперостоз) (табл.339-1). Рентгенологически такое увеличение костной массы проявляется повышенной плотностью кости, часто связанной с различными нарушениями ее архитектоники. Без количественных гистоморфометрических данных обычно невозможно разграничить увеличение массы, обусловленное усиленным образованием новой кости и сниженной резорбцией уже сформированной. При быстром отложении костной ткани новообразуемая кость может иметь петлистое строение, но если процесс протекает медленнее, образуется истинная пластинчатая кость. Дополнительная костная ткань может локализоваться в надкостнице, в компактной кости коркового слоя или в трабекулах сетчатых участков. В мозговой области новая костная ткань откладывается на трабекулах и между ними и внедряется в медуллярные пространства. Типичные изменения такого рода наблюдаются в участках, окружающих опухоли, или при инфекциях. При некоторых заболеваниях, например при остеопойкилозе, костная масса разрастается пятнами, тогда как при других, например при злокачественной форме остеопетроза у детей, поражается большая часть скелета. Увеличение массы обычно не обусловливается преобладанием минеральных веществ над матриксом. Исключение составляют такие заболевания, как остеопетроз, где могут образовываться островки кальцифицированного хряща. (Минеральная плотность кальцифицированного хряща выше, чем кости.) При некоторых заболеваниях (таких как сопровождающий почечную недостаточность остеосклероз) костная масса и рентгенплотность могут возрастать, хотя новая кость плохо минерализована и содержит расширенные пласты остеоида.

Некоторые из перечисленных в табл.339-1 состояний подробнее обсуждаются в других главах, но можно сделать ряд обобщений. Повышенная плотность кости наблюдается иногда при фиброзном остеите, связанном с активным гиперпаратиреозом. При успешной коррекции гиперпаратиреоза скорость резорбции кости по отношению к скорости новообразования костной ткани резко снижается. Такое нарушение равновесия скоростей может привести к появлению участков с повышенной плотностью кости, особенно при ликвидации коричневых опухолей. При гипотиреозе могут быть снижены и скорость образования, и скорость резорбции кости, но когда баланс смещается в сторону костеобразования, появляется более плотная кость, сохраняющая нормальное строение. Повышение плотности кости наблюдается также в некоторых случаях остеомаляции, связанной с нарушением функции почечных канальцев. Увеличение костной массы наряду с расширением пластов остеоида характерно, например, для хронической клубочковой почечной недостаточности. Тела позвонков приобретают большую плотность по верхнему и нижнему краю при относительно рентгенпроницаемой середине. Такая картина сэндвича напоминает то, что наблюдается у некоторых больных с остеопетрозом и в английской литературе получило название признака шерстяного ковра.

Таблица 339-1.Причины гиперостоза

1.Эндокринные нарушения Первичный гиперпаратиреоз Гипотиреоз Акромегалия

2.Радиационный остеит

3.Отравление химическими веществами Фтор

Элементарный фосфор Бериллий Мышьяк-Интоксикация витамином А Свинец Висмут

4.Остеомаляционные нарушения

Остеомаляция на почве патологии почечных канальцев (резистентность к витамину Dили фосфатный диабет)

Хроническая недостаточность почечных клуб очков

5.Остеосклероз (локальный), связанный с хронической инфекцией

6.Остеосклеротическая фаза болезни Педжета

7.Остеосклероз, связанный с метастазами рака, злокачественной лимфомой и гематологическими нарушениями (миелопролиферативные заболевания, серповидно-клеточная анемия, лейкемия, миеломная болезнь, системный мастоцитоз)

8.Остеосклероз при эритробластозе плода

9.Остеопетроз

Детский (злокачественный, аутосомно-рецессивная форма) Взрослый (доброкачественный, доминантная форма)

Промежуточная форма с недостаточностью карбоангидразы II и почечно-канальцевым ацидозом

10.Прочие состояния Пикнодизостоз Остеомиелосклероз

Генерализованный корковый гиперостоз Генерализованный гиперостоз с пахидермией Врожденная гиперфосфатазия

Прогрессирующая диафизарная дисплазия (множественная гиперостозная остеопатия у детей, болезнь Камурати - Энгельманна)

Мелорхеостоз

Остеопойкилоз

Внутренний лобный гиперостоз

Рис.339-1. Боковая рентгенограмма грудной клетки 9-месячного мальчика со злокачественной формой остеопетроза.

Следует обратить внимание на равномерное увеличение минеральной плотности тел позвонков и отчетливое расширение концов ребер (стрелки), указывающее на рахит.

Рис.339-2. Рентгенограмма позвоночника и таза 55-летнего мужчины с более доброкачественной доминантной формой остеопетроза.

Остеопетроз

Остеопетроз (мраморная болезнь костей) с клинической, биохимической и генетической точки зрения представляет собой гетерогенное заболевание. Самую тяжелую, детскую, форму можно отнести на счет нарушений дифференцировки и/или функций остеокластов. Несколько различных вариантов наследственного остеопетроза, напоминающих детскую форму заболевания у человека, наблюдается и у грызунов, и некоторые яз этих вариантов поддаются коррекции трансплантацией кроветворных клеток здорового донора. У человека детская форма остеопетроза проявляется еще во внутриутробной жизни и прогрессирует после рождения, сопровождаясь выраженной анемией, гепатоспленомегалией, гидроцефалией, поражением черепных нервов и приводя к смерти вследствие инфекции. Отдельные попытки трансплантировать костный мозг здоровых доноров для снабжения больного нормальными клетками-предшественниками остеокластов оказались успешными, и пораженная кость заселялась функционирующими остеокластами донорского происхождения с появлением рентгенологических и/или гистологических (в костных биоптатах) признаков резорбции кости. У некоторых больных с остеопетрозом обнаружены изменения функции моноцитов периферической крови. В других случаях остеопетроза клинического улучшения удавалось добиться с помощью высоких доз кальцитриола.

Менее яркая взрослая форма заболевания наследуется как аутосомно-доминантный признак; анемия в данном случае не столь тяжела, неврологические нарушения не столь часты, а главным проявлением служат рецидивирующие патологические переломы. Хотя большинство случаев выявляются в младенчестве и детстве, у многих пациентов болезнь впервые диагностируют в зрелом возрасте при рентгенографии по поводу переломов или каких-то иных заболеваний. Не обнаружено преимущественного поражения одного из полов.

В семьях, где остеопетроз сочетается с почечно-канальцевым ацидозом и церебральной кальцификацией, он наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание, не приводит к резкому укорочению жизни и сопровождается недостаточностью одного из изоферментов карбоангидразы (карбоангидразы II). Нарушения костной резорбции могут быть связаны с недостаточным выделением водородных ионов в соответствующих участках.

При остеопетрозе угнетаются как образование, так и резорбция кости, но последняя - особенно сильно. Часто в костях имеются включения островков нерезорбированного кальцифицированного хряща. Нарушение реконструкции кости приводит к дезорганизации ее структуры с утолщением коркового слоя и сужением метафизарных каналов. Несмотря на повышенную плотность, кость становится неустойчивой к механическим воздействиям и легко ломается. Иногда компонентом остеопетроза у детей являются остеомаляция или рахит (рис.339-1).

Гистологические изменения находят отражение на рентгенограммах (рис.339-2), на которых видна равномерно плотная склерозированная кость, часто без деления на корковую и сетчатую части. Сохраняется первичный губчатый слой с центральными ядрами из кальцифицированного хряща, окруженными петлистой костью. Число остеокластов часто увеличено, но их функция, очевидно, нарушена. Они могут иметь нормальное строение или быть лишенными своих фестончатых краев, что указывает на возможность существования различных изменений. Эти различия могут отражать гетерогенность данного синдрома, как это имеет место при спонтанном остеопетрозе у грызунов. Обычно поражаются длинные кости с увеличением плотности всего ствола. В эпифизах могут наблюдаться очаги увеличенной плотности, соответствующие участкам нерезорбированного кальцифицированного хряща. Метафизы имеют характерную неправильную или скошенную форму. В длинных костях и позвонках горизонтальные полосы повышенной плотности перемежаются с зонами сниженной плотности, что указывает на возможные колебания интенсивности нарушений в периоды роста. Изменения могут локализоваться также в черепе, костях таза, ребрах и других костях. Фаланги и дистальные части плечевых костей при не слишком тяжелом заболевании могут сохранять нормальный вид.

Вторжение костной ткани в костномозговую полость сопровождается анемией миелофтизарного типа с очагами экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке и лимфатических узлах и увеличением этих органов. При злокачественной форме болезни огромное число остеокластов может полностью вытеснить кроветворный костный мозг. Неврологические симптомы связаны со сдавлением черепных нервов, что иногда приводит к атрофии зрительного нерва, нистагму, отеку соска зрительного нерва, экзофтальму и нарушению экстраокулярной подвижности. Часто встречаются параличи лицевого нерва и глухота; описаны также повреждения тройничного нерва и аносмия. У детей с тяжелым заболеванием могут иметь место макроцефалия, гидроцефалия и судороги. Они подвержены инфекциям, таким как остеомиелит. Проявлением той формы остеопетроза, которая связана с недостаточностью карбоангидразы II, служит и почечно-канальцевый ацидоз.

При менее тяжелом, доминантном остеопетрозе примерно у 50% больных симптомы отсутствуют и заболевание обнаруживают случайно при рентгенографии. У других больных имеются переломы, боли в костях, остеомиелит и парезы черепных нервов.

Переломы, даже при обычных травмах,- частое осложнение. Как правило, они заживают удовлетворительно, хотя может отмечаться и задержка консолидации. В тех случаях, когда заболевание впервые проявляется в зрелом возрасте, переломы могут составлять единственную клиническую проблему. У взрослых больных уровни кальция и щелочной фосфатазы в плазме обычно нормальны, но у детей отмечается гиперфосфатемия и иногда умеренная гипокальциемия. Уровень кислой фосфатазы, как правило, повышен.

При разных формах остеопетроза поражения скелета неодинаковы, и даже в пределах одного клинического подтипа часто имеется генетическая и биохимическая гетерогенность. Как уже упоминалось, в отдельных случаях тяжелого остеопетроза у детей производили пересадку костного мозга от идентичных по HLA сиблингов, что, судя по гистологической и рентгенологической картине, приводило к усилению резорбции кости. При этом ослаблялась анемия, улучшались зрение и слух, а также рост и развитие. Имеется сообщение об идентификации при анализе на Y-хромосому ядер донора (мужчина) в остеокластах реципиента (женщина).

К сожалению, не всегда легко подобрать подходящего для трансплантации костного мозга донора, да и больной может оказаться плохим кандидатом на трансплантацию. Больных с летальными формами заболевания лечили кальцитриолом. Такое лечение сопровождалось появлением остеокластов с нормальными фестончатыми краями, а также других признаков усиления костной резорбции.

Пикнодизостоз

Пикнодизостоз напоминает остеопетроз, но протекает обычно более доброкачественно, не сопровождаясь гепатоспленомегалией, анемией или поражением черепных нервов. Он проявляется не только генерализованным повышением плотности костей, но и низкорослостью, расхождением швов черепа, гипоплазией нижней челюсти, сохранением молочных зубов и прогрессирующим акроостеолизом последних фаланг пальцев. Продолжительность жизни обычно не меняется, и поводом для выявления болезни служат, как правило, частые переломы. Пикнодизостоз наследуется как аутосомно-рецессивный признак. У одного больного обнаружили периодическое повышение уровня кальцитонина в плазме, а его реакция на вливания кальция и глюкагона была повышена. Обусловливающий это заболевание ген может быть расположен на коротком плече малой акроцентрической хромосомы.

Остеомиелосклероз

Остеомиелосклероз представляет собой заболевание, при котором костный мозг исчезает вследствие диффузной фиброплазии, сопровождающейся иногда метаплазией костей. Когда последняя особенно выражена, на рентгенограммах обнаруживают повышенную плотность костей. На ранних стадиях петлистую кость можно увидеть между трабекулами, но позже она появляется в мозговом слое. Это заболевание представляет собой, вероятно, фазу течения миелопролиферативных расстройств, и для него характерно экстрамедуллярное кроветворение.

Генерализованный корковый гиперостоз (болезнь Ван-Бюхема) характеризуется остеосклерозом черепа (основание и свод), нижней челюсти, ключиц и ребер, а также утолщением коркового слоя диафизов длинных и коротких костей. Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке повышено, и болезнь может быть следствием ускоренного образования кости нормального строения. Основные симптомы обусловлены сдавлением нервов и включают атрофию зрительного нерва, паралич лицевого нерва и глухоту. При генерализованном гиперостозе с пахидермией (синдром Юлингера) склероз связан с усиленным субпериостальным образованием губчатой кости и распространяется на эпифизы, метафизы и диафизы. Часто имеют место боли, опухание суставов и утолщение кожи запястья.

Врожденная гиперфосфатазия

Это заболевание характеризуется тяжелыми структурными деформациями скелета с увеличением толщины свода черепа, большими гомогенными участками повышенной плотности в основании черепа, расширением и потерей нормального строения костных стволов и эпифизов длинных и коротких костей. Откладывающаяся костная ткань имеет неправильную архитектуру со случайной ориентацией пластинок, что указывает на ее активную реконструкцию. Уровень щелочной фосфатазы в плазме и экскреция содержащих гидроксипролин пептидов и других продуктов распада колла" гена с мочой резко повышены. Врожденная гиперфосфатазия наследуется, по-видимому, как аутосомно-рецессивный признак. В лечении некоторых из таких больных может применяться кальцитонин.

Прогрессирующая дисплазия диафизов

Заболевание, при котором наблюдается симметричное утолщение и увеличение диаметра диафизов длинных костей, особенно бедренных, больших берцовых, малых берцовых, лучевых и локтевых, получило название прогрессирующей дисплазии диафизов (болезнь Камурати -Энгельманна). Главными симптомами являются боли над областью поражения, утомляемость, нарушение походки и мышечная слабость. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке может быть повышен, и иногда обнаруживаются гипокальциемия и гиперфосфатемия. К другим изменениям относятся анемия, лейкопения и повышение скорости оседания эритроцитов. Применение глюкокортикоидов может вызывать клиническое и биохимическое улучшение.

Мелорхеостоз

Это редко встречающееся заболевание обычно возникает в детстве и характеризуется участками склероза в костях конечностей. Поражаться могут все отделы кости, причем участки склероза имеют плавающее распределение. Пораженная конечность часто очень болезненна.

Остеопойкилоз

Это доброкачественное заболевание обычно обнаруживается случайно и не вызывает жалоб. Оно характеризуется появлением пятен плотной трабекулярной кости, диаметром менее 1сми, как правило, равномерной плотности. Пятна располагаются в эпифизах и прилежащих частях метафизов. Поражаться могут любые кости, кроме черепа, ребер и позвонков.

Внутренний лобный гиперостоз

Внутренний лобный гиперостоз - это поражение внутренней пластинки лобных костей черепа, сопровождающееся появлением гладких, округлых эностозов, покрытых твердой мозговой оболочкой и выступающих в полость черепа. Максимальный диаметр этих эностозов обычно не достигает 1см, и они, как правило, не распространяются кзади далее венечного шва. Заболевание обнаруживается почти исключительно у женщин, которые часто страдают ожирением, гирсутизмом и различными нейропсихическими расстройствами (синдром Морганьи-Стюарта -Мореля). Однако внутренний лобный гиперостоз встречается и у женщин без явной патологии или какой-либо специфической болезни. Изменения костей черепа могут проявляться генерализованными нарушениями метаболизма.